台灣親密關係暴力危險評估表(TIPVDA)
被害人姓名: 加害人姓名: 兩造關係: 填寫日期: 年 月 日
填寫人單位: 填寫人姓名: 聯絡電話:
本表目的:本評估表的目的是想要瞭解親密暴力事件的危險情形,幫助工作者暸解被害人的危險處境,加以協助;也可以提醒被害者對於自己的處境提高警覺,避免受到進一步的傷害。
填寫方式:請工作夥伴於接觸到親密關係暴力案件被害人時,詢問被害人下列問題,並在每題右邊的有或沒有的框內打勾 (ˇ) 。
(下面各題之"他"是指被害人的親密伴侶,包括配偶、前配偶、同居伴侶或前同居伴侶)
※你覺得自已受暴時間已持續多久? 年 月。
評估項目 | | 沒有 | 有 |
他曾對你有無法呼吸之暴力行為。 (如:□勒/掐脖子、□悶臉部、□按頭入水、□開瓦斯、或□其他 等)
| | □ | □ |
他對小孩有身體暴力行為(非指一般管教行為)。(假如你未有子女,請在此打勾 □)
| | □ | □ |
你懷孕的時候他曾經動手毆打過你。(假如你未曾懷孕,請在此打勾 □)
| | □ | □ |
他會拿刀或槍、或是其他武器、危險物品(如酒瓶、鐵器、棍棒、硫酸、汽油…等)威脅恐嚇你。
| | □ | □ |
他曾揚言或威脅要殺掉你。
| | □ | □ |
他有無說過像:「要分手、要離婚、或要聲請保護令…就一起死」,或是「要死就一起死」等話。
| | □ | □ |
他曾對你有跟蹤、監視或惡性打擾等行為(包括唆使他人)。
(假如你無法確定,請在此打勾 □) | | □ | □ |
他曾故意傷害你的性器官(如踢、打、搥或用異物傷害下體、胸部或肛門)或對你性虐待。
| | □ | □ |
他目前每天或幾乎每天喝酒喝到醉(「幾乎每天」指一週四天及以上)。若是,續填下面兩小題: (1) □有 □無 若沒喝酒就睡不著或手發抖。
(2) □有 □無 醒來就喝酒。 | | □ | □ |
他曾經對他認識的人(指家人以外的人,如朋友、鄰居、同事…等)施以身體暴力。
| | □ | □ |
他目前有經濟壓力的困境(如破產、公司倒閉、欠卡債、龐大債務、失業等)。
| | □ | □ |
他是否曾經因為你向外求援(如向警察報案、社工求助、到醫院驗傷或聲請保護令…等)而有激烈的反應(例如言語恐嚇或暴力行為)。
| | □ | □ |
他最近懷疑或認為你們之間有第三者介入感情方面的問題。
| | □ | □ |
你相信他有可能殺掉你。
| | □ | □ |
過去一年中,他對你施暴的情形是否愈打愈嚴重。
| | □ | □ |
被害人對於目前危險處境的看法(0代表無安全顧慮,10代表非常危險) 請被害人在0-10級中圈選: | 上列答有 題數合計 |
分
| |
警察/社工員/醫事人員對於本案之重要紀錄或相關評估意見註記如下: | | | |
下載PDF:台灣親密關係暴力危險評估表(TIPVDA)
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